Медуллобластома

Основные сведения о медуллобластоме/примитивной нейроэктодермальной опухоли (ПНЭО)

ВВЕДЕНИЕ

Новость об опухоли головного мозга ребенка почти невозможно осознать и принять. Действительно, когда родители впервые узнают об этом, они просто ошеломлены. Постепенно первоначальный шок сменяется желанием узнать больше об опухоли:

• Где точно она располагается?
• Какие части тела от этого страдают?
• Что с ней можно сделать?
• Что ждет впереди?

НЕКОТОРЫЕ ОСНОВЫНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Что вызывает опухоль головного мозга?

Краткий ответ будет звучать так: мы не знаем. Исследователи полагают, что определенную роль могут играть наследственность и генетические факторы. Также нельзя отрицать влияние окружающей среды. Несмотря на, безусловно, важные результаты проводимых исследований, они до сих пор не дали конкретный ответ на вопрос о причине. Разгадка может находиться в области, еще не охваченной наукой .

Что означает классификация опухолей на I, II, III и IV степени злокачественности?

Градация опухолей по степеням злокачественности помогает определить подход к лечению. Чем агрессивнее и опаснее опухоль, тем выше степень её злокачественности. Некоторые типы опухолей, например, медуллобластома, всегда считаются опухолями высокой степени злокачественности. I степень считается доброкачественной (неканцерогенной). При II степени клетки легче трансформируются в злокачественные. Злокачественные опухоли прорастают и разрушают здоровые ткани. Опухоли III и IV являются злокачественными, тяжесть состояния при них прогрессивно увеличивается.

Что такое стадийность?

«Стадия» раковой опухоли зависит от её размера и наличия метастазировов. Больная опухоль и присутствие метастазов как правило говорят о более поздней (запущенной) стадии болезни. Это означает, что вылечить такую опухоль будет труднее.

МЕДУЛЛОБЛАСТОМА/ПНЭО

Что такое Медуллобластома/ПНЭО?

Медуллобластома – это форма примитивной нейроэктодермальной опухоли, или ПНЭО. Термин ПНЭО также используется для описания опухолей в других частях организма, обладающих схожими с медуллобластомой характеристиками. Медуллобластома – это субтенториальная опухоль, что означает, что она располагается под наметом мозжечка. Намет отделяет большие полушария мозга (верхняя и самая массивная часть головного мозга) от зоны, в которой располагаются ствол мозга и мозжечок (нижняя часть мозга). Зона ниже намета мозжечка называется задней черепной ямкой. Медуллобластома располагается в мозжечке и/или четвертом желудочке, т. е. между мозжечком и стволом мозга. Желудочки – это полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью, или СМЖ, - прозрачной водянистой жидкостью, омывающей головной и спинной мозг и играющей для них роль своеобразного буфера. Всего в мозге 4 сообщающихся между собой желудочка. Четвертый желудочек, по своему происхождению, является продолжением центрального канала спинного мозга в головной мозг. Медуллобластома – это злокачественная опухоль головного мозга, которая быстро растет и часто переходит на другие отделы центральной нервной системы (ЦНС). В редких случаях она может распространяться на другие части тела(например, легкие или кости). Причина её неизвестна. Медуллобластомы относятся к высокозлокачественным (IV степени) опухолям.

Каковы симптомы медуллобластомы?

Медуллобластома оказывает значительное давление на мозг изнутри. Иногда она блокирует циркуляцию спинномозговой жидкости (СМЖ). У детей с медуллобластомой может развиться гидроцефалия, или «водянка мозга», которая характеризуется избыточным содержанием СМЖ в желудочках головного мозга. У грудных детей и детей младшего возраста, соединения костей черепа у которых непрочны, гидроцефалия может приводить к увеличению размеров черепа. Мозжечок, где обычно находится первичный очаг медуллобластомы, участвует в координации произвольных движений и поддержании равновесия и мышечного тонуса. Продолговатый мозг – место, где берут начало нервы, участвующие в движениях глотки, шеи, языка и глотании, а также таких важных функциях, как дыхание. Дети с таким типом опухоли часто страдают от головных болей, двоения в глазах, рвоты, раздражительности или нарушений сна. Симптомы могут нарастать. Могут меняться взаимоотношения с родственниками и друзьями. Возможно ухудшение успеваемости в школе и поведения в целом. Трудности может вызывать даже элементарное письмо от руки. Не исключены нарушения равновесия, и ребенок может выглядеть неуклюжим. Если опухоль распространяется на спинной мозг, у ребенка могут возникать боли в спине или трудности при ходьбе, может утрачиваться контроль за функцией тазовых органов (недержание мочи и кала).

Как часто у детей встречается медуллобластома?

На долю медуллобластом приходится около 15% всех опухолей головного мозга у детей в возрасте 0-19 лет . Чаще медуллобластомы встречаются у детей в возрасте до десяти лет и несколько чаще у мальчиков, чем у девочек.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика – это процесс установления заболевания, вызывающего данные симптомы у человека. Только после этого можно определить самый подходящий вариант лечения. Во многих случаях диагностика опухоли головного мозга бывает затруднительной, поскольку ранние симптомы могут быть похожими при различных менее серьёзных заболеваниях. В любом случае, если предполагается наличие опухоли головного мозга, для подтверждения диагноза требуется визуализационное исследование мозга (МРТ или КТ). Если же по результатам последнего имеется подозрение на медуллобластому, часто дополнительно необходимо провести исследование ликвора, поскольку эти опухоли могут метастазировать или распространяться на другие части центральной нервной системы (ЦНС). Так как медуллобластома растет очень быстро и может в течение короткого времени значительно ухудшить состояние, дети, как правило, направляются на лечение сразу же после установления диагноза. У некоторых опухолей есть биологическая предрасположенность к диссеминации на ранних стадиях, и ранняя диагностика не сможет предотвратить подобное распространение.

МРТ (Магнитно-резонансная томография)

Сочетание высокочастотных радиоволн и сильного магнитного поля при МРТ позволяет получить изображение внутренних органов и других частей организма. При этом отсутствует рентгеновское излучение. Перед исследованием доктор может ввести в вену пациента специальный краситель, называемый контрастным веществом. Процедура обычно занимает от 30 минут до 1 часа. Для проведения исследования пациент ложится на механический стол. Затем стол перемещают в крупных размеров аппарат с округлой формы входом. Если используется «закрытая МРТ», то это напоминает движение в туннель. Напротив, при «открытой МРТ» камера открыта с конца и с обеих сторон. Детей в процессе МРТ-исследования никогда не оставляют одних. За ребенком постоянно присматривают в монитор. В некоторых МРТ-центрах родителям разрешают оставаться в помещении МРТ в течение всего исследования со своим ребенком. Хотя исследование само по себе безболезненное, периодически возникающий шум от работы механизмов может испугать маленьких детей. Качественные снимки можно получить только при неподвижном положении пациента. По этой причине может использоваться мягкий седативный препарат, чтобы успокоить особенно тревожного ребенка. Иногда в процессе сканирования может играть музыка, чтобы помочь пациенту расслабиться.

(Компьютерная томография)

КТ использует для получения изображения внутренних органов и других частей организма современные рентгеновские аппараты с компьютерами. Перед исследованием доктор может ввести в вену пациента специальный краситель, называемый контрастным веществом. Краситель облегчает визуализацию патологических очагов. Непосредственно перед исследованием лаборант помещает пациента на движущийся стол с креплениями. Стол медленно проходит через округлый сканер с отверстием внутри, останавливаясь через каждые 1,3 см для выполнения сканирования. В процессе сканирования лаборант наблюдает за пациентом через стекло и разговаривает с ним через микрофон. В момент выполнения снимков могут быть слышны звуки моторов и приспособлений. Обычно процедура КТ занимает менее часа.

Биопсия

Биопсия – это процедура, при которой берется фрагмент опухолевой ткани для изучения её характеристик под микроскопом. Фрагмент опухоли можно получить открытой или хирургической биопсией, а также игольной биопсией. Биопсию медуллобластом до операции обычно не проводят. Образцы опухоли могут быть отправлены в лабораторию для анализа во время операции по удалению опухоли (описано на следующей странице).

ЛЕЧЕНИЕ МЕДУЛЛОБЛАСТОМЫ

Лечение медуллобластомы у детей начинается с хирургического вмешательства. Перед хирургом стоит цель резецировать (удалить) как можно больше опухолевой ткани с минимальными потерями для пациента. Только операция не способна излечить медуллобластому. Остаются микроскопические клетки, которые без воздействия на них вырастут вновь. Лечение после операции обычно состоит из лучевой терапии (ЛТ) и/или химиотерапии, в зависимости от решения детского онколога.

Хирургическое вмешательство

Чтобы удалить медуллобластому, детский нейрохирург должен сначала осуществить доступ к головному мозгу. Обычно выполняется краниотомия или краниэктомия. «Кранио» в переводе с латинского означает череп. «Отомия» - хирургическое рассечение, разрез. «Эктомия» - хирургическое удаление. Для выполнения краниотомии хирург формирует «костный лоскут» в черепе, который сначала удаляется, а затем, по окончании операции, устанавливается на место. При краниэктомии кость удаляется и устанавливается на место. В процессе операции хирург может обнаружить, что медуллобластома блокирует пути циркуляции спинномозговой жидкости (СМЖ). В большинстве случаев удаление опухоли решает эту проблему. Тем не менее, иногда, даже если пути циркуляции СМЖ свободны, нарушается нормальное ликворообращение. В этом случае хирург может вставить небольшую пластиковую трубку, называемую вентрикулостомой, или осуществить наружное дренирование желудочков (НДЖ), чтобы избежать избыточного накопления ЦСЖ во время операции. Со временем может возникнуть вопрос об установке постоянного внутреннего шунта для поддержания циркуляции СМЖ вокруг головного мозга. Другим путем предотвращения избыточного накопления ЦСЖ является создание небольшого отверстия в дне третьего желудочка (вентрикулостомия III желудочка). Иногда с целью уменьшения отека головного мозга до, во время и после операции назначаются стероидные гормоны, мочегонные препараты. Головной мозг – это сложный, чувствительный орган, и врачи и родители ребенка должны понимать и принимать риск оперативного вмешательства на мозге. Несмотря на это, операция может быть просто необходимой для удаления максимально возможного количества опухолевой ткани. Исследования показывают, что у двух из десяти детей, перенесших операцию на головном мозге, могут развиться серьёзные последствия. Это может быть потеря речи и нарушения равновесия, гормональные нарушения или отклонения в росте. Эти последствия могут длиться недели, месяцы и даже дольше. Занятия с логопедом, физические методы лечения или разработка утраченных функций могут в значительной степени восстановить некоторые из них.

Определение стадии

Для определения стадии опухоли врач изучает снимки, выполненные до и после операции, анализы СМЖ, полученные после выполнения люмбальной пункции, а также, возможно, образцов костного мозга, полученных в результате игольной биопсии костного мозга. Как только определена стадия медуллобластомы, может быть принято решение о наиболее подходящей тактике дальнейшего лечения. «Стадия» раковой опухоли определяется в зависимости наличия остатков опухоли после операции и метостазов. Хирурги обычно делят хирургическую резекцию на тотальную или близкую к ней, субтотальную, частичную или только биопсию. Тотальное удаление означает удаление всей макро- и микроскопически видимой опухоли (хотя всегда остается некоторое количество опухолевых клеток). Близкое к тотальному удаление подразумевает, что осталось какое-то остаточное количество опухоли (менее 10%). Субтотальным называется удаление 50-90% опухолевых тканей, а частичным – удаление менее 50% опухоли. Оценить насколько удалена опухоль можно только по МРТ, выполненной в первые трое суток или две недели спустя операции. В промежуток между тремя днями и концом второй недели после операции данные МРТ могут быть неточными из-за послеоперационных изменений в месте операции. Попросите вашего доктора подробнее объяснить терминологию, используемую для описания стадии опухоли у вашего ребенка. Собрав воедино все факторы риска медуллобластомы бывают среднего (обычного) и высококого риска. От этого зависит какую дозу облучения и какую схему химиотерапии получит Ваш ребенок.

Лучевая терапия (ЛТ)

Лучевая терапия, иногда называемая радиотерапией, использует рентгеновские лучи для попытки уничтожения любых раковых клеток в центральной нервной системе. У детей старше 3 или 4 лет лечение медуллобластомы или схожих опухолей головного мозга требует облучения всего головного и спинного мозга (т.н. «краниоспинальное облучение»). Обычно назначаются умеренные дозы, вслед за чем дополнительная доза подается к задней черепной ямке, - месту, где брала начало опухоль. У детей с локализованной медуллобластомой после тотального удаления доза облучения головного мозга и позвоночника часто уменьшается, и добавляется химиотерапия. У детей с метастатическим процессом доза краниоспинального облучения иногда увеличивается. Современная техника облучения позволяет подвести высокую дополнительную дозу как можно ближе к области наибольшего опухолевого риска. Ограничивая дозу, способную подействовать на орган слуха и другие чувствительные части головного мозга, такое «конформное» облучение дает возможность ограничить некоторые из возможных побочных эффектов радиотерапии. Многочисленные исследования показали, что у маленьких детей, особенно младше 3 лет на момент постановки диагноза, получавших только химиотерапию после операции, очень низкий уровень выживаемости. Отсюда возникла идея раньше добавить лучевую терапию к лечению маленьких детей с медуллобластомой. Хотя исследования еще продолжаются, в текущие протоколы ведения детей младше 3-4 лет с медуллобластомой без метастазов входит локальное облучение опухоли. Этот подход основан на недостаточной эффективности отдельного применения химиотерапии, установлении того факта, что очаг рецидива чаще всего располагается в задней черепной ямке и способности техники конформного облучения воздействовать на структуры только задней черепной ямки и относительно щадить остальной мозг. Для детей этого возраста с метастатической болезнью вариантов гораздо меньше, но общепринятой считается тактика адаптированного по возрасту и ответу краниоспинального облучения низкими дозами в качестве позднего компонента лечения детей, отвечающих на интенсивную химиотерапию. Как правило лучевая терапия назначается вторым этапов в лечении, а именно после операции. У маленьких детей (младше) 3-х лет локальное облучение стараются отложить как минимум до того, как ребенку исполнится 1 год, но стандарта здесь в отличие от старших детей нет и время назначения лучевой терапии может варьировать. У разных детей побочные эффекты ЛТ различны и в большинстве своем связаны с дозой, полученной головным мозгом, а также с возрастом ребенка. Эффекты облучения могут быть временными или стойкими, проявляться во время радиотерапии или спустя месяцы и годы. В процессе лучевой терапии могут появиться усталость, тошнота или снижение аппетита, изменения кожи (подобно солнечному ожогу), выпадение волос или болезненные припухлости. ЛТ может вызвать уменьшение количества белых кровяных клеток (что делает ребенка восприимчивым к инфекциям) или тромбоцитов (важных для свертывания крови и процессов заживления). Проводящий Вашему ребенку специалист-онколог часто может посоветовать способы устранения некоторых симптомов, имеющих место при радиотерапии. К Поздним Эффектам ЛТ относят:

• - ЛТ всего головного мозга может привести к затруднению обучения, замечаемому через несколько лет после терапии. Влияние облучения на способности к обучению или память различно, но в целом более выражено при использовании высоких доз у маленьких детей. Если ситуация позволяет использовать в процессе лечения меньшие дозы облучения головного мозга без ущерба эффективности, склонность к возникновению затруднений в обучении и уровень дефицита уменьшаются.
• - Замедление роста может стать результатом непосредственного воздействия на рост позвонков или, чаще всего, уменьшения количества гормона роста. Гормон роста, или ГР, - это важное вещество, которое образуется в глубинных структурах мозга. ГР часто снижается при измерении его уровня через год или более после лучевой терапии. У ребенка без признаков заболевания, гормон роста может быть назначен в уколах.
• - Изменения других гормонов, включая гормоны щитовидной железы и иногда гормоные, отвечающие за половое созревание в подростковом возрасте, могут иметь место примерно через после лечения. Когда уровни гормонов не соответствуют норме, их можно заместить лекарственными аналогами.

Химиотерапия

Химиотерапия – это использование одного или комбинации препаратов для воздействия на опухолевую ткань. Лекарство может вводиться через рот (пероральный путь), с помощью инъекции или внутривенно (в/в). Некоторые медикаменты можно принимать в амбулаторных условиях, тогда как для введения других требуется один или несколько дней госпитализации в стационар. Если Вашему ребенку планируется проведение химиотерапии, важно запомнить две вещи: (1) обычно у детей не развиваются все из возможных побочных эффектов, и (2) существуют способы их частичного или полного устранения.

К побочным эффектам химиотерапии относят выпадение волос, кожные проблемы, тошнота, рвота, диарея, запоры, изменения вкуса, утомляемость, боли во рту, cудорожные припадки, потеря слуха, патология почек и печени, снижение количеств тромбоцитов (кровяных пластинок), красных кровяных клеток (эритроцитов) или белых кровяных клеток (лейкоцитов). Некоторых из перечисленных побочных действий может не быть вовсе. Другие могут быть временными, а третьи – стойкими. В целом, медуллобластома – это одна из самых чувствительных к химиотерапии опухолей. Если даже на момент установления диагноза опухоль уже распространилась, химиотерапия все еще может повысить шансы на выживание. Продолжаются поиски путей повышения эффективности и снижения числа негативных побочных эффектов ЛТ и химиотерапии. Если Вы хотите узнать больше о проводимых клинических испытаниях или исследованиях, изучающих новые методы лечения, спросите своего доктора и ознакомьтесь с разделом этого сайта, посвященному клиническим исследованиям.

ПРОГНОЗ И ИСХОД

За последние несколько лет медицина сделала значительный шаг вперед в отношении ведения детей с медуллобластомами благодаря более радикальному подходу к хирургическому вмешательству, успехам лучевой и химиотерапии. Уровень пятилетней выживаемости детей в возрасте 0-19 лет составляет от 20 до 70% в зависимости от стадии и биологических свойств опухоли. Как Вы, наверное, понимаете прогноз и исход для детей с опухолью головного мозга зависит от многих факторов. Что касается медуллобластомы, то к ним относятся:

• - Возраст ребенка (до трех лет прогноз хуже).
• - Общее состояние здоровья ребенка.
• - Наличие метастазов,
• - Объем хирургического удаления (полное удаление лучше, чем неполное.
• - Вид лечения.

КОГДА ОПУХОЛЬ ВОЗВРАЩАЕТСЯ

Даже если предприняты все необходимые усилия для полного уничтожения раковых клеток, медуллобластома может появиться вновь. Обычно это происходит в месте локализации первичного очага. Медуллобластома также может вновь появиться в спинном мозге, особенно если уже имело место распространение опухоли в этом направлении в момент установления диагноза. Обычно опухоль головного мозга у ребенка рецидивирует в течение 3-х лет после первоначального лечения. Тем не менее, есть и исключения, когда опухоль вновь появляется спустя более 5 лет после лечения. При рецидиве медуллобластомы лечение представляет серьёзные трудности. Имеется несколько экспериментальных подходов к лечению в зависимости от вида рецидивирования. В некоторых случаях эти подходы могут включать в себя:

• - дальнейшую лучевую
• - высокодозную химиотерапию трансплантацией стволовых клеток периферической крови (см. описание ниже)
• - повторную операцию
• - использование новейших препаратов, проходящих испытания по I или II фазе,
• - введение химиопрепаратов в спинномозговую жидкость

Поскольку высокодозная химиотерапия может существенно уменьшить количество клеток крови, костный мозг или «стволовые клетки крови» ребенка часто заготавливаются заранее и вводятся через несколько дней после химиотерапии.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ: ЖИЗНЬ С МЕДУЛЛОБЛАСТОМОЙ

Хорошие новости: Все больше детей с медуллобластомами выживают. Тем не менее, им и их семьям приходится иметь дело отдаленными последствиями влияния самой опухоли или терапии, направленной на её устранение. К возможным последствиям относят:

• - уменьшение уровня гормона роста
• - уменьшение уровня тиреоидного гормона
• - задержка роста
• - снижение способности мыслить и рассуждать
• - ослабление зрения или слуха
• - физические отклонения
• - утомляемость
• - депрессия
• - личностные изменения и изменение взаимоотношений
• - гидроцефалия
• - судорожные припадки

Как бы устрашающе ни выглядели эти последствия, необходимо помнить, что без лечения у ребенка очень мало шансов выжить. Выбор в пользу активных действий с возможностью продлить жизнь подразумевает осознание риска возможных осложнений. Лучшая оборона – это нападение. Узнавайте больше. Найдите других людей, которые столкнулись с подобными проблемами, или уже прошли путь, который Вам только предстоит. Будьте подготовленными. Не стесняйтесь задавать вопросы и ищите дополнительные объяснения в случае необходимости. Многие проблемы, вызванные опухолью головного мозга или её лечением, можно решить. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) используется для восполнения дефицита гормонов. Физические упражнения и занятия полезны для детей с нарушенной координацией. Если у ребенка есть речевые нарушения, то помогут занятия с логопедом. При ослаблении зрения или слуха, можно обратиться к окулисту или сурдологу, соответственно. Всей семья могут помочь программы социальной поддержки, включая индивидуальные и групповые консультации. Даже в отсутствие видимых осложнений необходимо постоянное наблюдение за ребенком с опухолью головного мозга. Поскольку медуллобластома относится с опухолям высокой степени злокачественности, Ваш доктор может рекомендовать проходить контрольные КТ- или МРТ-исследования каждые три меясца в течение двух лет после операции. После этого промежутки между контрольными снимками могут быть увеличены. Ваш лечащий врач также может назначить исследование гормонов и нейропсихологическое тестирование. Спросите Вашего врача о том, как нужно следить за ребенком с опухолью головного мозга. У детей с медуллобластомой могут сформироваться отдаленные последствия влияния опухоли и/или лечения. По завершению лечения необходимо подготовить все необходимое для максимально безболезненного возвращения в школу. Важное значение приобретает здесь беседа родителей с учителями, медперсоналом и самим ребенком для определения индивидуальных потребностей, которые затем могут быть преобразованы и Индивидуальный образовательный план. Возможные сложности включают в себя задержку роста, гормональные изменения, снижение способности думать и рассуждать (затруднения в обучении), ослабление зрения или слуха, утомляемость, быстрое истощение внимания, депрессию, физические отклонения, а также личностные изменения и изменения взаимоотношений. Только при постоянном контакте с ребенком можно понять, в чем он нуждается. Полезной может оказаться консультация нейропсихиатра или нейропсихолога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: НАДЕЖДА НА СЕГОДНЯШНИЙ И ЗАВТРАШНИЙ ДНИ

Теперь, возможно, Вы поняли, что, имея дело с опухолью головного мозга, Вы не идете по прямой линии от начала до конца. Напротив, за одним шагом вперед могут последовать два шага назад, или три шага вперед, и т.д. Попытка справиться с одним осложнением может создать новые проблемы, которые тоже нужно будет решать. Вы одерживаете маленькие победы на своем пути, а итоговый триумф может быть за углом. Мы констатируем прогресс в борьбе с медуллобластомой. Каждое исследование или клиническое испытание обогащают наши знания о происхождении и поведении этой опухоли, что улучшает наши возможности справиться с ней. В один прекрасный день мы научимся предупреждать их. И с каждым шагом вперед больше и больше детей получат возможность наслаждаться длинной и насыщенной жизнью.

Составлено: Владислав Павлов

Редактирование: Михаил Ласков